別記様式第25号(第25条関係)
保有個人情報利用停止請求書
年 月 日
国立大学法人鹿児島大学長 殿
(ふりがな)
氏名
住所又は居所
〒 TEL ( )
個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第99条第1項の規定に基づき、下
記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。記利用停止請求に係る保有個
人情報の開示を受けた日
年 月 日
開示決定に基づき開示を受
けた保有個人情報の名称等
開示決定通知書の文書番号: 、日付: 年 月 日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報
利用停止請求の趣旨及び理由(趣旨)
□しろいしかく第1号該当 → □しろいしかく利用の停止、□しろいしかく消去
□しろいしかく第2号該当 → 提供の停止
(理由)
1 利用停止請求者 □しろいしかく本人 □しろいしかく法定代理人 □しろいしかく任意代理人
2 請求者本人確認書類
□しろいしかく運転免許証 □しろいしかく健康保険被保険者証
□しろいしかく個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)
□しろいしかく在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□しろいしかくその他( )
※(注記) 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
3 本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)
ア 本人の状況 □しろいしかく未成年者( 年 月 日生) □しろいしかく成年被後見人
□しろいしかく任意代理人委任者
(ふりがな)
イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
4 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □しろいしかく戸籍謄本 □しろいしかく登記事項証明書 □しろいしかくその他( )
5 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □しろいしかく委任状 □しろいしかくその他( )
このことについてのお問い合わせは下記までご連絡ください。
〒890-8580 鹿児島市郡元一丁目21番24号
鹿児島大学総務部総務課(電話099-285-7084)
別記様式第25号(第25条関係)【裏面】
1 「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。
ここに記載された氏名及び住所又は
居所により利用停止決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人(以下「代理人」という。)による利用停止請求の場
合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。
2 「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
31及び2に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。
3 「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」
「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してください。なお、
本法により保有個人情報の利用停止請求ができるのは次に掲げるものです。
1 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報(法第 90 条第1項第1号)
2 開示決定に係る保有個人情報であって、法第 88 条第1項の他の法令の規定により
開示を受けたもの(法第 90 条第1項第2号)
4 「利用停止請求の趣旨及び理由」
(1)利用停止請求の趣旨
「利用停止請求の趣旨」は、「第1号該当」、「第2号該当」のいずれか該当する□しろいしかくに
レ点を記入してください。
ア 「第1号該当」には、第18条(利用目的による制限)若しくは第19条(不適正な利用の禁
止)の規定に違反して取り扱われているとき、又は第20条(適正な利用)の規定に違反し
て取得されたものであるときときと考えるときに、
□しろいしかくにレ点を記入してください。
また、
「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
イ 「第2号該当」には、第27条第1項又は第28条に違反して他の行政機関等や外国にあ
る第三者等に提供されていると考えるときに、□しろいしかくにレ点を記入してください。
(2)利用停止請求の理由
「利用停止請求の理由」は、利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記
載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、
本請求書に添付して提出してください。
5 利用停止請求の期限について
利用停止請求は、
法第98条第3項の規定により、
保有個人情報の開示を受けた日から90
日以内にしなければならないこととなっています。
6 本人確認書類等
(1)鹿児島大学来訪による利用停止請求の場合
鹿児島大学に来訪して利用停止請求をする場合、
本人確認のため、
個人情報の保護に
関する法律施行令第28条において読み替えて準用する同令第21条(第4項及び第5項を
除く。)に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード(住民基本台
帳カード(注)、ただし個人番号通知カードは不可)、在留カード、特別永住者証明書
又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されてい
る書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分
からない場合や、
本人確認書類の提出ができない場合は、
利用停止請求窓口に事前に相
談してください。
(注) 住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時ま
で個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
(2)送付による利用停止請求の場合
保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合に
は、(1)の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し(ただ
し、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。)を提出してください。
住民票の写しは、
市町村が発行する公文書であり、
その複写物による提出は認められま
せん。
住民票の写しが提出できない場合は、
利用停止請求窓口に事前に相談してくださ
い。
なお、
個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、
表面のみ複写
し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りして
ください。
また、
被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、
保険者番号及び被
保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
(3)代理人による利用停止請求の場合
「本人の状況等」欄は、法定代理人による利用停止請求の場合に記載してください。
必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が利用停止請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成
年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類
(ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。)を提示し、又は提出してくだ
さい。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行
する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、
任意代理人が利用停止請求をする場合には、
委任状その他その資格を
証明する書類(ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。)を
提出してください。ただし、委任状については、1委任者の実印により押印した上で印
鑑登録証明書(ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。)を
添付するか又は2委任者の運転免許証、
個人番号カード
(ただし個人番号通知カードは
不可)
等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。
なお、
委任状は、その複写物による提出は認められません。